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Malaises de l'enfant

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Que sont les malaises de l'enfant ?

Les malaises (également appelés syncopes) sont en principe des pertes complètes de connaissance, généralement brèves, durant de quelques secondes à une ou deux minutes. En pratique il faut inclure dans le même chapitre les « sensations de malaise », qui ne se terminent pas par une perte complète de la conscience, mais qui sont ressenties comme un incident transitoire sérieux par l'enfant et son entourage.
Malgré les inquiétudes que peuvent susciter ces situations, il faut garder en mémoire que la très grande majorité de ces malaises chez l'enfant sont bénins, sans véritable gravité. C'est d'ailleurs cette bénignité qui conduit à ne pas tous les répertorier et donc à ignorer leur fréquence réelle qui est certainement élevée.


Comment se présentent les malaises habituellement ?

Dans plus de la moitié des cas il y a des signes annonciateurs ou « prodromes » tels que : sensations vertigineuses, vue brouillée, bourdonnements d'oreille, nausées, associés à une pâleur du visage et à des sueurs.
Parfois au contraire la perte de conscience survient brusquement avec une chute imprévue (avec alors risque éventuel de blessure ou de contusion).
On observe le plus souvent une pâleur marquée, parfois une révulsion oculaire, parfois aussi des clonies musculaires (mouvements spasmodiques brefs et répétés de petits groupes musculaires de la face ou des membres). Il n'y a pas, en règle, de perte des urines au cours du malaise.
Le retour de la conscience est rapide, mais il peut persister une grande fatigue et une pâleur pendant une longue période de une à deux heures, au cours de laquelle une récidive du malaise est possible.


Les malaises vagaux sont de loin les plus fréquents

Les causes des malaises chez l'enfant et l'adolescent sont nombreuses.
Les malaises vagaux sont de loin les plus fréquents : ils représentent plus de 90% des malaises à l'âge scolaire. Ils sont bénins et ne font pas courir de risque à l'enfant.
Cependant, quand ils se répètent fréquemment, ils peuvent entraîner une gêne sociale et scolaire justifiant une prise en charge médicale.
Ils se voient à tous les âges, mais surtout en période pré-pubertaire.
 

Comment s'expliquent les malaises vagaux ?

Ces malaises vagaux, ou syncopes vagales et syncopes vaso-vagales, sont spectaculaires, mais sans réelle gravité, et représentent 90% des malaises à l'âge scolaire. La cause en est un dysfonctionnement du système nerveux autonome. Ce système, indépendant de la volonté, dont les commandes sont situées dans des zones du cerveau appelées noyaux gris centraux, est schématiquement composé de deux régulateurs opposés :
a)-Le système nerveux sympathique permet l'adaptation à l'effort, aux émotions, aux situations agressives. Il accélère le cœur, augmente la pression artérielle, stimule le système respiratoire. Il diminue par contre l'action de la digestion et de l'excrétion urinaire. Son activité diminue pendant le sommeil nocturne, pour se réactiver avant même le réveil matinal.
b)-Le système nerveux parasympathique, par le "nerf vague", exerce une action de freinage dite "vagale" en ralentissant la fréquence des battements cardiaques, et fait baisser la tension artérielle. Il permet le retour à l'état basal de la fonction cardio-circulatoire à l'arrêt de l'effort ou après une émotion. Il peut parfois exercer cette action de façon très puissante mais brève : c'est ce qu'on appelle le frein vagal, heureusement toujours suivi de l'échappement vagal.

Les malaises vagaux surviennent donc après une stimulation puissante du système parasympathique :
- Après un effort, spécialement à l'arrêt d'un effort d'endurance ; ou après une émotion ou une contrariété subites, une peur vive ; aussi lors d'épisodes douloureux (souvent par exemple au moment d'accès de douleurs prémenstruelles chez les adolescentes) ; ou en atmosphère chaude et confinée ou bruyante (transports, spectacles).
- Alors le frein vagal, en réponse à l'excitation du système sympathique, peut provoquer alors un ralentissement brusque de la fréquence cardiaque (bradycardie) conduisant à une diminution excessive et brutale du débit cardiaque. Il y a alors un défaut d'apport d'oxygène au cerveau, responsable du malaise et de la perte de connaissance s'il se prolonge plus de quelques secondes. L'échappement vagal lève rapidement et constamment le freinage produit par le système parasympathique, ce qui explique la durée brève du malaise vagal.
- Chez certains sujets le frein vagal détermine aussi une chute très importante de la tension artérielle, ce qui accentue les causes de l'hypoxie cérébrale (diminution de la quantité d'oxygène distribuée au cerveau par le sang) transitoire. On parle alors de syncopes vaso-vagales, sensibles elles aussi à l'échappement vagal.
 

Que faire en cas de malaise vagal ?

La conduite à tenir lors d'un malaise vagal consiste naturellement à garder le jeune patient en position couchée (pour favoriser le débit sanguin cérébral et ainsi la quantité d'oxygène délivrée au cerveau), et à maintenir cette position jusqu'à la fin du malaise et le retour de la conscience. On s'assure que les mouvements respiratoires sont bien présents et, si possible, que le pouls radial est bien perçu. Il est conseillé, quand cela est possible, de surélever les jambes (afin d'augmenter le retour du sang veineux des membres inférieurs, et donc l'apport du sang oxygéné au cerveau).
Après le malaise, il faut rassurer l'enfant, le laisser se reposer en position assise ou couchée dans un local calme, jusqu'à récupération complète.
Chez le jeune enfant en maternelle ou en primaire le retour au domicile après récupération complète avec un accompagnement parental est préférable.
On peut apprendre aux enfants à éviter la survenue du malaise en leur demandant de s'allonger si cela est possible, ou au moins de s'asseoir dès qu'ils en ressentent les premiers signes d'alerte, afin de faciliter l'arrivée du sang oxygéné au cerveau.
 

Qu'est-ce que le spasme du sanglot ?

Chez les jeunes enfants scolarisés en maternelle, jusqu'à 4 ou 5 ans on peut observer une manifestation particulière du frein vagal, le spasme du sanglot : après une colère ou une émotion vive survient un blocage respiratoire en apnée (arrêt de la respiration), conduisant à une hypoxie avec cyanose (coloration bleuâtre) du visage et des ongles, parfois perte de connaissance brève et révulsion oculaire. Une bradycardie (ralentissement du rythme cardiaque) est souvent associée.
En dépit de son caractère spectaculaire, voire inquiétant, cet incident ne présente pas de gravité et ne justifie aucune mesure urgente de soin.

 

Les malaises dus à une cause cardiaque sont rares chez l'enfant

Les malaises dus à une anomalie cardiaque sont très rares mais graves, car ils peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
Il s'agit d'affections génétiques, pouvant donc toucher plusieurs membres d'une famille ; aussi certains cas sont parfois dépistés au cours d'un bilan systématique justifié par la découverte d'un autre cas familial.
Il en existe plusieurs variétés, mais la conséquence en est toujours la survenue d'un trouble grave du rythme cardiaque sous la forme d'une tachycardie ventriculaire (accélération rapide et anarchique des contractions des ventricules, n'obéissant plus aux mécanismes de commande physiologiques). Ces rythmes anormaux rendent inefficace la fonction de pompe du cœur, et donc provoquent une perte de connaissance s'ils se prolongent plus de quelques secondes. Ils peuvent être mortels ou laisser de graves séquelles neurologiques si le rythme cardiaque normal ne se restaure pas spontanément en moins de trois à quatre minutes.
Ces malaises surviennent le plus souvent pendant l'effort (et non après l'arrêt de l'effort comme les malaises vagaux), habituellement sans signes annonciateurs ou prodromes. Ils peuvent aussi être provoqués par une vive émotion.
En l'absence d'antécédents familiaux, et compte tenu de la normalité de l'examen clinique des enfants entre les crises, le diagnostic de ces troubles du rythme peut être difficile, en particulier pour les différencier d'une épilepsie.
Ces troubles, bien qu'ils soient exceptionnels, méritent un dépistage et un diagnostic précis, car ils peuvent mettre la vie de l'enfant en péril, alors qu'ils peuvent être efficacement traités.
 

Autres causes de malaises chez l'enfant

Chez l'enfant, les épilepsies ne sont pas rares et représentent un groupe d'affections responsables de pertes paroxystiques de la conscience. Leur diagnostic est évoqué devant des signes spécifiques (voir fiche consacrée à l'épilepsie) mais reste parfois difficile.
La survenue d'une hypoglycémie chez un enfant diabétique traité par l'insuline, favorisée par un jeûne accidentel, une maladie intercurrente, un effort physique important, est une cause relativement rare de malaise, qui peut être prévenu par l'administration orale de sucre. Les signes annonciateurs sont : des sueurs intenses, une sensation de fatigue, une perte d'attention, des réponses confuses, des douleurs abdominales, des nausées ou vomissements (voir fiche consacrée au diabète)
Une migraine chez l'enfant ou l'adolescent peut aussi, bien que très rarement, se compliquer d'une brève perte de connaissance, Il y a alors une « aura » : troubles visuels ou auditifs, violente céphalée qui précèdent le malaise.
Une attaque de panique, un accès d'angoisse paroxystique chez un(e) adolescent(e) peuvent simuler un malaise en raison des troubles somatiques qui les accompagnent, bien qu'il n'y ait pas de véritable altération de la conscience. Mais leur reconnaissance reste en général facile, permettant d'orienter une prise en charge adaptée.


Pourquoi tout malaise d'un jeune à l'école doit-il être signalé ?

La survenue d'un malaise chez un enfant d'âge scolaire est donc une éventualité fréquente.
La très grande majorité de ces incidents (plus de 90%) répond à une cause bénigne, « l'hypertonie vagale », fréquente chez l'enfant et surtout chez l'adolescent. Il n'est pas justifié que ces malaises sans gravité, même quand ils récidivent, puissent entraver la scolarité, ou surtout interdire les activités physiques et sportives.
Cependant, une évaluation médicale est formellement indiquée après un malaise.
Si cela paraît utile au médecin, il est possible de proposer des tests qui permettent de confirmer l'origine « vagale » du malaise en le reproduisant (épreuve d'effort, test d'inclinaison ou « tilt-test »). En cas de malaises vagaux récidivants et suffisamment fréquents pour gêner la scolarité ou générer une inquiétude chez l'enfant ou dans sa famille, un traitement médicamenteux peut être prescrit pendant une brève période.
Cette évaluation doit permettre aussi d'écarter une cause rare et grave au malaise, et en particulier un trouble du rythme paroxystique sévère, dont le diagnostic repose sur l'étude génétique familiale, l'électrocardiogramme de repos et d'effort avec un enregistrement prolongé sur 24 heures. Dans ces cas, c'est un traitement très prolongé, en principe « à vie » qui devra être suivi, avec les difficultés que l'on connaît pour faire accepter une surveillance médicale et des thérapeutiques à l'adolescence.
 

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