-

 Flux RSS

Troubles des fonctions exécutives

Vous êtes ici

Ecouter

Qu'est-ce que les troubles des fonctions exécutives ?

Les fonctions exécutives sont des habilités du cerveau permettant l'adaptation à des situations nouvelles, « non-routinières ». Les fonctions exécutives regroupent ainsi les composantes suivantes :
- l'élaboration de stratégies,
- la planification des tâches à accomplir (anticipation et réalisation logique),
- le maintien de l'attention et la surveillance de l'avancement des tâches jusqu'à la réalisation du plan,
- la flexibilité mentale (adaptation aux imprévus, correction des erreurs, passage d'une tâche à l'autre),
- le contrôle de l'inhibition (capacité à résister aux informations non pertinentes, et aux comportements inadaptés ou automatiques).
Ces fonctions cérébrales interagissent et collaborent avec les autres fonctions supérieures, à des fins d'adaptation et de raisonnement dans tout type de situation.
Toutes les anomalies des fonctions exécutives, quel que soit le mécanisme les ayant provoqués, sont regroupées sous le terme de « troubles des fonctions exécutives » ou « troubles dysexécutifs ».

On rencontre globalement deux versants de ce type de troubles :
- orbito-frontal (enfant souvent agité et impulsif) ;
- dorso-latéral (enfant inhibé, ralenti).
La gêne pour l'élève est donc quotidienne que ce soit au niveau des exercices à accomplir lors des temps de cours (difficultés de compréhension de l'énoncé, défaut de mémoire de travail, et difficulté à organiser son travail pour aboutir à la bonne réponse) qu'au niveau de sa socialisation (comportement parfois inadapté à cause de son défaut d'inhibition) et de son autonomie (difficulté à réagir de manière adaptée et à organiser sa vie hors de la routine).
Les troubles dysexécutifs sont identifiés en l'absence de retard mental global.

 

Pourquoi ?

Les fonctions exécutives regroupent des fonctions de contrôle cognitif et comportemental. Elles interviennent essentiellement dans les situations qui demandent de la réflexion et de l'adaptabilité.
Anatomiquement, elles se situent au niveau des lobes frontaux du cerveau (juste derrière le front), et plus particulièrement au niveau du cortex pré-frontal. Elles y impliquent le cortex préfrontal en interaction avec la plupart des aires cérébrales : aires motrices, aires sensorielles, cortex limbique (émotions...), aires associatives etc. Les dysfonctions observées peuvent résulter de l'atteinte du cortex préfontal lui-même ou de l'atteinte des connexions le reliant aux autres structures cérébrales.

Tous les mécanismes et maladies portant atteinte à l'intégrité physique des lobes frontaux ou empêchant leur bon fonctionnement, peuvent provoquer une dysfonction exécutive. Ainsi les dysfonctions exécutives sont le plus souvent incluses dans un cadre plus large, celui du syndrome frontal (Syndrome frontal = syndrome dysexécutif + trouble du comportement de type « frontal » c'est à dire le plus souvent agitation, impulsivité, difficulté à trouver des solutions adaptées et efficaces, mais aussi lenteur, apathie, repli sur soi).
Les maladies en causes sont donc extrêmement variées :
- Après certains traumatismes crâniens,
- Après certaines maladies infectieuses ou inflammatoires du cerveau (méningites graves, encéphalite auto-immune, virale ou bactérienne, etc),
- Certaines maladies du métabolisme (maladie de Wilson, etc.),
- Certaines tumeurs cérébrales,
- Après certains accidents vasculaires cérébraux,
- Certains patients ayant une sclérose en plaque,
- Diverses maladies neurologiques et génétiques (épilepsie, sclérose tubéreuse de Bourneville, Neurofibromatose de type I, etc.)
- Troubles psychopathologiques.

Chez l'enfant, il ne faut pas confondre immaturité et dysfonctionnement frontal. Les petits enfants (jusqu'à 4-6 ans) ont des comportements de type « frontal » car les lobes frontaux ne sont pas encore tout à fait matures. Le cerveau développe ses réseaux d'avant en arrière (lobes occipitaux en premier permettant la maturation des aires visuelles en premier) ; il est donc normal d'avoir un enfant impulsif à 3 ans par exemple, et moins à 7.

 

Quels symptômes et quelles conséquences ?

Les symptômes sont variables d'un enfant à l'autre, dans le type de gêne prédominant et dans son intensité. Les symptômes décrits ci-dessous sont caractéristiques des enfants les plus en difficulté et ne peuvent refléter que de manière très imparfaite les enfants ayant les troubles les moins prononcés.
Comme pour d'autres difficultés développementales, les dysfonctions exécutives demandent à l'enfant un effort supplémentaire afin de compenser ces difficultés. Il en résulte donc une fatigue supplémentaire. Ces difficultés sont présentes tout autant dans sa vie scolaire que dans sa vie de famille.
Il s'agit :
1/ d'un déficit de la planification d'une stratégie. L'enfant a du mal à identifier un objectif d'action et à s'organiser pour y arriver, d'autant plus qu'il est confronté à cette situation pour la première fois (ex : mettre le couvert avant un repas, résoudre un exercice à l'école).

2/ d'une limitation de la mémoire de travail ; l'enfant ne parvient pas à garder à l'esprit toutes les tâches à accomplir pour mener à bien son action (ex : il oublie de prendre les fourchettes dans le tiroir lorsqu'il met le couvert)

3/ de difficultés aux changements. Les schèmes et environnement familiers sont rassurants. Par contre l'enfant est perdu dès que ses repères ou son activité doit changer. Il n'arrive alors plus à concentrer son attention sur la tâche en cours ou bien poursuit son activité précédente. Il peut également être inflexible sur certaines des ses opinions erronées (en étant, par exemple, farouchement convaincu que la Terre est plate malgré des explications).

4/ de difficultés à réprimer des comportements automatiques. L'enfant peut paraître impulsif et impatient dans son comportement et ses paroles puisqu'il agit de manière stéréotypée aux stimulations extérieures. Face à une même situation, il agira toujours de la même manière, que cela soit adapté à la situation présente ou non. L'enfant peut ainsi persister dans ses erreurs malgré lui. Par exemple, si l'enfant a appris à traverser la rue lorsque le petit bonhomme du feu de signalisation est vert, il suivra cette consigne à la lettre, que les voitures s'arrêtent ou qu'elles soient lancées à vive allure sans avoir l'intention de s'arrêter.

 

Quelques chiffres

Les dysfonctions exécutives apparaissent habituellement au cours de pathologies rares chez l'enfant et sont souvent associées à d'autres symptômes (une hémiplégie par exemple, dans le cas de séquelles d'accident vasculaire cérébral). Il n'y a pas de données épidémiologiques globales donnant une idée de leur incidence chez l'enfant. Chez les adultes, en ce qui concerne des conditions qui peuvent survenir également chez l'enfant, des dysfonctions exécutives ont été retrouvées chez 54% des personnes ayant eu un traumatisme crânien sévère, 29% des personnes ayant eu un accident vasculaire cérébral et 28% des personnes atteintes de la sclérose en plaque.

 

Traitement

Le traitement consiste essentiellement en une rééducation qui comprendra 2 aspects : à la fois apprendre des routines, mais également apprendre à sortir de la routine. Le type de rééducation et son intensité seront adaptés au degré de difficulté de l'enfant. Cette rééducation peut faire intervenir des psychologues, des orthophonistes et/ou des ergothérapeutes.

1/ Dans les cas plus modérés, une rééducation à la résolution de problème peut être proposée. L'enfant apprend une stratégie et apprend à s'autocontrôler (l'adulte peut donner à l'enfant sa démarche réflexive, que ce dernier peut s'approprier): identification de l'objectif, mise par écrit des différentes étapes à suivre pour aboutir à la solution, identification de l'activité en cours, maintien des étapes, vérification de la réalisation du but. L'enfant peut alors apprendre à sortir des routines et à prendre des initiatives.
D'un autre côté l'apprentissage de certaines leçons et l'appropriation de certains concepts passent par la répétition, la familiarité et permettent ainsi l'encodage des données.
Certaines séquences peuvent être apprises sous forme de poèmes ou de chansons (pour préparer un thé, il faut faire chauffer de l'eau à la bouilloire, puis quand l'eau bout, la verser dans une tasse et reposer la bouilloire. Il faut ouvrir la boîte de thé et saisir un sachet pour le mettre dans l'eau bouillante de la tasse ...).

2/ Dans les cas les plus sévères, il est nécessaire d'adapter l'environnement à l'enfant, substituant aux fonctions exécutives déficitaires des aides extérieures :
- des aides visuelles et/ou verbales ; ceci peut passer par l'usage d'un carnet ou d'un agenda électronique pour noter les rendez-vous ou répondre à une alarme, afin d'éduquer une routine dans l'utilisation de ces aides extérieures.
- l'aide d'une tierce personne pour guider l'action.

 

Conséquences sur la vie scolaire

Les symptômes peuvent être d'intensité variable d'un élève à l'autre et les difficultés peuvent prédominer sur un symptôme bien particulier (planification, mémoire de travail, attention...). Ces dysfonctions exécutives gênent considérablement l'élève et le fatiguent, puisqu'elles lui demandent des efforts supplémentaires. Elles diminuent de manière importante la capacité de l'élève à réaliser des tâches scolaires, à résoudre des problèmes, à s'adapter aux exigences du milieu scolaire quelles que soient ses autres capacités intellectuelles. Les symptômes étant d'ordre intellectuel, ils sont parfois méconnus, pris pour de la mauvaise volonté de la part de l'élève, augmentant d'autant la souffrance de l'enfant.
Cela se traduit en classe par :

1/ un manque d'initiative (déficit de la planification d'une stratégie) souvent pris pour de la paresse ou un manque de motivation. L'élève ne comprend pas la consigne donnée par l'enseignant puis, face à l'énoncé d'un problème, l'élève ne sait pas s'organiser pour y répondre (ex. pour un problème de géométrie, il est devant son cahier avec une règle et un compas, mais il ne sait pas dans quel ordre utiliser ses outils pour répondre à la question). L'élève peut alors paraître dissipé puisque, ne pouvant résoudre le problème posé, il va trouver une autre occupation. Poser une question à l'enseignant pour demander de l'aide sur l'exercice en cours est également difficile puisque cela requiert également d'identifier l'objectif (résoudre in fine l'exercice) et de planifier une stratégie (lever le doigt, énoncer la question, suivre les recommandations de l'enseignant).

2/ une limitation de la mémoire de travail pouvant s'exprimer par un déficit de l'attention. En effet la mémoire de travail permet de garder à l'esprit les éléments clés d'un énoncé. Par exemple, pour faire une synthèse de plusieurs textes, il faut garder à l'esprit les messages principaux de chacun des textes. Pour résoudre un problème de mathématique, l'élève garde en mémoire de travail un résumé des points essentiels de l'énoncé ainsi que les étapes à suivre pour arriver à la solution. L'élève ne parvient pas à mémoriser toutes ces informations d'autant plus qu'ils proviennent de supports différents (parole de l'enseignant, texte, cartes et figures, la propre mémoire à long terme de l'élève).

3/ un manque de flexibilité mentale, pouvant être confondue à tort avec de l'entêtement. L'élève présente des difficultés aux changements dans la routine (changement inopiné de salle de classe, changement de la couleur des pages de son cahier), difficultés aux changements d'activité (il aura alors tendance à poursuivre sur l'activité précédente), difficultés à changer ses idées et à éviter de répéter ses erreurs même après avoir reçu des explications.

4/ un déficit du contrôle de l'inhibition. Le comportement et les réponses apportées par l'enfant sont inappropriés au contexte. Face à une question ou une situation, l'élève répond impulsivement sous forme d'automatisme certes en rapport avec des éléments de la question, mais pris hors contexte. Par exemple, à la question, « quel est la couleur du Schtroumpf Noir ? », il répondrait « Bleu » puisqu'il est évident pour lui que les Schtroumpfs sont bleus. Ce manque d'inhibition peut également conduire à des comportements inadaptés en réalisant de manière impulsive toujours la même action suite à un même stimuli, quel que soit le contexte. Par exemple, lancer systématiquement à la main un ballon sur quelqu'un, que le jeu soit un ballon-prisonnier ou du football. Ce problème de déficit de l'inhibition peut également troubler les relations garçon/fille, puisqu'un garçon ayant un dysfonctionnement exécutif pourrait, par exemple, systématique s'approcher de filles pour s'immiscer dans leur conversation ou les gratifier d'accolades consenties ou non. Ce type de comportement peut ainsi conduire l'élève à l'isolement, puisque ne pouvant s'adapter facilement ni aux règles de convenances sociales, ni aux situations toujours mouvantes des jeux en équipes par exemple.

Le temps pris par les rééducations pourrait empiéter sur le temps scolaire. L'enfant avec une dysfonction exécutive peut nécessiter un suivi par un psychologue, un orthophoniste et/ou un psychothérapeute, en plus du suivi avec un médecin spécialiste de la maladie causant la dysfonction exécutive.

 

Quand faire attention ?

Avant chaque situation nouvelle l'enfant doit être particulièrement encadré et la situation doit lui être expliquée. Il faut anticiper et rassurer l'enfant.
Il est rare que l'élève puisse se mettre en danger à l'école. Les sorties scolaires sont pourtant un moment où l'enfant devra être particulièrement encadré puisqu'il sort à double titre de la routine (ce temps scolaire n'est pas au sein de l'établissement et cette sortie n'est pas en famille) et certains enfants pourraient répondre de manière inadaptée voire dangereuse à certaines situations imprévisibles.
En classe, lorsque l'enfant est dissipé ou s'attelle à une tâche qui n'est pas celle demandée par l'enseignant, il est très possible que l'élève n'ait pas compris les nouvelles consignes ou n'ait pas réussi à arrêter son activité précédente.
Dans la cours de récréation, les élèves ayant un trouble du comportement pourraient en pâtir soit en étant mis à l'écart par les autres élèves, soit, si ce comportement dérange un jeu ou des discussions, en étant pris à parti dans une bagarre.
Parallèlement il faut aider l'enfant à prendre confiance en lui, en valorisant ses réalisations et en l'encourageant.
La mise en place d'un planning hebdomadaire est rassurante ; ainsi qu'un affichage du code de conduite auquel l'enfant peut se référer.
Les méthodes de récompenses (ex : un bon point pour une bonne conduite ou un travail correct) et de réparations (plutôt que de réprimande) fonctionnent également assez bien.

 

Comment améliorer la vie scolaire des enfants malades ?

Un certain nombre de pistes sont possibles pour aider ces jeunes, elles sont à proposer en fonction des spécificités de chacun d'entre eux.

Flexibilité mentale
La vie scolaire de l'enfant devra être aussi routinière et cadrée que possible, afin que l'enfant évite les distractions et focalise toute son attention sur les acquisitions scolaires à faire. Au mieux, l'enfant aura ainsi un emploi du temps lui permettant de connaître le programme de la semaine et suivra ses cours toujours dans la même classe, à la même place.
Puisque la personne inflexible peut se sentir attaquée si on tente de lui faire modifier sa position, il est important de procéder avec douceur. Avant d'intervenir auprès du jeune, toujours lui donner l'assurance que nous sommes de son côté et écouter sa version des faits. Écouter ses plaintes et les confronter doucement à la réalité. Il faudra souvent lui faire réaliser que les autres n'ont pas de raison d'être contre lui.

Initiative
L'élève sera aidé si l'enseignant formule un but et l'aide à planifier la tâche. Il faudrait également :
o donner un signal de départ pour une activité voire assister l'élève pour qu'il débute l'activité,
o donner un plan de travail avec des tâches précises à accomplir. La dernière tâche du plan devrait être de consulter l'enseignant.
o s'assurer que l'élève ne reste pas dans une impasse en répétant constamment la même erreur.

Mémoire de travail
L'enseignant devra si possible parler de manière simple et concise, donner les consignes une à une et s'assurer que l'élève a bien compris.
Il ne faudrait pas donner à l'élève deux tâches concurrentes à exécuter. Ainsi, il vaudrait mieux lui demander d'écouter plutôt que de prendre des notes. Il faudrait donc prévoir des photocopies pour les notes. Autre exemple, certains élèves pourraient être en difficulté si l'enseignant utilise plusieurs supports pédagogiques en même temps (ex. une carte du monde et des graphiques couplés à une explication orale).

Inhibition
Il faudrait assister l'enfant pour passer d'une activité à l'autre sinon il risquerait de poursuivre sur la tâche précédente.
Pour éviter les distractions, il est préférable que la salle de classe soit toujours la même. Idéalement l'enfant serait assis au niveau des premiers rangs, au milieu, afin d'éviter les distractions de ses camarades, de la fenêtre et de la porte d'entrée de la classe. Il sera parfois nécessaire de ramener l'enfant régulièrement à sa tâche.

Il faudra prendre en compte la lenteur et la fatigabilité consécutives à ses difficultés en lui octroyant du temps supplémentaire ou en réduisant la longueur du travail demandé. Certains enfants pourraient nécessiter une assistance de vie scolaire et/ou des travaux faits en petits groupes. Un tuteur peut être proposé, par exemple pour aider l'enfant à faire son cartable.
De manière générale, les codes couleurs facilitent le travail scolaire.

 

L'avenir

Les dysfonctions exécutives tendent à s'améliorer grâce aux rééducations suivies dans l'enfance. Cependant certains troubles peuvent persister à l'âge adulte et l'orientation professionnelle devra prendre en compte les capacités et les difficultés de l'individu. Les dysfonctions exécutives, par les difficultés qu'elles entraînent, peuvent provoquer un sentiment de tristesse et d'autodépréciation, ainsi que des difficultés pour l'intégration sociale.
Un soutien psychologique est souvent nécessaire, pour apprendre à l'enfant-adulte à construire son identité et accepter ses différences.

S'informer sur les maladies et leurs conséquences 
Travailler ensemble 
Liens 

Élèves à besoins éducatifs particuliers (BEP) Un accompagnement pédagogique spécifique est destiné aux élèves qui ont des besoins éducatifs particuliers

Le plan d'accompagnement personnalisé Eduscol

Circulaire n° 2015-129 du 21-8-2015 : Unités localisées pour l'inclusion scolaire (Ulis), dispositifs pour la scolarisation des élèves en situation de handicap dans le premier et le second degrés

Circulaire n° 2014-083 du 8-7-2014 : Conditions de recrutement et d'emploi des accompagnants des élèves en situation de handicap

Aménagement des examens ou concours pour les candidats présentant un handicap : textes officiels : Dossier documentaire INS HEA

Module de formation à distance pour les enseignants des classes ordinaires concernant les élèves porteurs de troubles des apprentissages sur le site Eduscol

Troubles spécifiques des apprentissages : ressources pour l'enseignant
Site de ressources pour les enseignants et les parents d'enfants « dys », animé par l'enseignant spécialisé du centre de référence des troubles spécifiques du langage et des apprentissages de l'Hôpital R. Poincaré (Garches).

ORNA L'Observatoire national des ressources numériques adaptées recense des ressources numériques utilisables par des professeurs non spécialisés confrontés à la scolarisation d'élèves en situation de handicap (logiciels, applications tablettes, matériels, sites internet, cédéroms, DVD-Rom, bibliothèques numériques.

Centres de Référence des Troubles du Langage
Missions et coordonnées des centres de référence pour le diagnostic et la prise en charge des troubles du langage.

RESODYS (Réseau Régional des Troubles du langage et des difficultés d'apprentissage)
Réseau de soins ayant pour but de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité et l'interdisciplinarité de la prise en charge des enfants "dys".

CORIDYS (Coordination des intervenants auprès des personnes souffrant de dysfonctionnements neuropsychologiques)
CORIDYS est l’acronyme de « Coordination des intervenants auprès des personnes souffrant de dysfonctionnements neuropsychologiques ». L’association réalise un ensemble d’actions qui ont pour objectif l’inclusion dans leur environnement des personnes en situation de handicap du fait d’altérations des fonctions cognitives.