Neurofibromatose 1 ou maladie de Von Recklinghausen

Qu'est-ce que la neurofibromatose 1 (NF1)?

La neurofibromatose 1 (NF1) est une maladie génétique assez fréquente (1 cas sur 3 000 naissances). Elle se révèle progressivement par des taches sur la peau et des tumeurs bénignes (non cancéreuses), les neurofibromes, qui se développement à partir de la gaine des nerfs, pouvant générer des complications locales en fonction de leur taille et de leur localisation. D'autres symptômes sont possibles mais plus rares : difficultés d'apprentissage, atteinte des voies visuelles, lésions osseuses...
Les symptômes de cette maladie connue depuis plusieurs siècles ont été précisés en 1882 par un médecin allemand, le Dr Friedrich Von Recklinghausen. De ce fait, la NF1 est également appelée maladie de Von Recklinghausen.

Pourquoi ?

La neurofibromatose 1 peut se transmettre d'une génération à la suivante et un mécanisme génétique était donc suspecté depuis longtemps ; il a été démontré au début des années 1990. C'est la présence d'une mutation (anomalie) dans le gène NF1, un gène situé sur le chromosome 17, qui est la cause de la maladie. Le gène NF1 commande la production de neurofibromine, une protéine impliquée dans le contrôle de la prolifération des cellules. Chez les personnes atteintes de maladie de Von Recklinghausen, la production de neurofibromine est donc altérée, ce qui favorise le développement de tumeurs, le plus souvent bénignes.
Dans la moitié des cas, l'enfant atteint a reçu la mutation du gène NF1 de l'un de ses parents, qui est donc également malade, parfois sans le savoir. Dans l'autre moitié des cas, la mutation est apparue chez lui par accident, alors que ses parents n'en sont pas porteurs (mutation dite de novo).
La neurofibromatose 1 est une maladie autosomique dominante ; pour un parent atteint, le risque de transmettre la mutation du gène NF1 à sa descendance est de 50 % à chaque grossesse. Une personne avec peu de signes cliniques peut avoir un enfant atteint d'une forme plus sévère et inversement.

Quels symptômes et quelles conséquences ?

Les manifestations cliniques de la neurofibromatose 1 évoluent avec l'âge : les symptômes sont souvent absents à la naissance et apparaissent progressivement au cours de la vie. Mais l'expression de la maladie reste très variable d'une personne à l'autre, y compris au sein d'une même famille, allant de formes frustres pouvant passer inaperçues à des formes sévères, qui sont cependant plus rares.
Les signes les plus fréquents se situent au niveau de la peau. Les taches café au lait sont des taches pigmentées brun clair, de quelques millimètres à quelques centimètres de diamètre, qui peuvent apparaitre dès les premières semaines de vie sur le torse et les membres ; leurs taille et nombre sont un des critères diagnostiques de la maladie. Les lentigines sont des taches café au lait millimétriques, qui ressemblent à des taches de rousseur, mais sont localisées dans le pli de l'aine et dans le creux axillaire (creux des épaules). Les neurofibromes apparaissent plus tardivement, soit sous la forme de petites excroissances de la peau (neurofibromes cutanés), généralement indolores mais parfois inesthétiques, soit sous la forme de nodules palpables sous la peau (neurofibromes sous-cutanés), qui peuvent quelquefois être douloureux. Les neurofibromes plexiformes sont plus rares ; généralement présents dès la naissance, ils tendent à se développer à partir de l'adolescence. Ce sont des zones infiltrées (en relief), et mal limitées contenant parfois des nodules fibreux en leur sein ; la peau en regard est épaisse et pigmentée. Ils peuvent s'étendre progressivement, et parfois comprimer un organe profond ou la moelle épinière, générant des douleurs récurrentes et/ou des manifestations neurologiques. Les neurofibromes sous-cutanés et plexiformes doivent être surveillés régulièrement car ils peuvent dégénérer en cancer (dans 3-4% des cas, surtout à l'âge adulte).
Les nodules de Lisch sont des petites taches pigmentées qui apparaissent sur l'iris. Ils n'ont aucun retentissement sur la vision mais sont très évocateurs de NF1 et peuvent constituer une aide au diagnostic. En revanche, une diminution du champ de vision, l'apparition d'un strabisme (loucherie) ou une baisse de la vue doivent faire rechercher un gliome des voies optiques, une tumeur cérébrale bénigne qui se développe aux dépends des nerfs qui transmettent les informations visuelles. Le gliome des voies optiques concerne environ 15 % des personnes atteintes de NF1 ; il apparait généralement avant l'âge de 6 ans. Le plus souvent, il évolue lentement et n'a aucun retentissement ; quelquefois, il est plus agressif et peut compromettre le pronostic visuel et/ou perturber la sécrétion de certaines hormones, risquant par exemple de déclencher une puberté précoce. Le risque de survenue d'un gliome des voies optiques justifie une surveillance systématique du champ de vision chez tous les enfants atteints de NF1.
Il n'y a classiquement pas de retard mental chez les enfants atteints de NF1. Des difficultés d'apprentissage sont néanmoins fréquentes et peuvent altérer la scolarité. Elles concernent environ 40 % des malades, c'est à dire trois fois plus d'enfants que dans la population générale, et nécessitent une prise en charge précoce. Ces enfants sont en particulier susceptibles d'avoir des troubles de la concentration, un déficit attentionnel et quelquefois une agitation. Ils peuvent aussi présenter des difficultés de mémoire, d'organisation, de coordination motrice, des troubles visuo-spatiaux (difficultés de repérage dans le temps et dans l'espace) et/ou des troubles du langage écrit et/ou oral.
Des complications orthopédiques sont aussi à craindre, bien qu'elles soient moins fréquentes. Une inégalité de la longueur des membres inférieurs, une pseudarthrose (sorte de fracture spontanée et inconsolidable), des déformations osseuses peuvent témoigner de la présence de neurofibromes au niveau des os. L'apparition d'une scoliose, tout particulièrement à l'adolescence, constitue aussi une complication non rare de la neurofibromatose 1.
Le diagnostic de NF1 est clinique ; il est posé devant la constatation d'un certain nombre de symptômes considérés comme des critères diagnostiques. L'étude génétique n'est habituellement pas réalisée, car elle ne permet pas de prédire la gravité de la maladie et ne modifie pas la prise en charge de l'enfant.

Quelques chiffres

Un enfant sur 3 000 nait avec une NF1, sans distinction de race ni de sexe. En France, la NF1 concerne ainsi environ 20 000 personnes, aussi bien des hommes que des femmes.
Les formes sévères ne représentent que 15 % des cas.

Traitement

A l'heure actuelle, il n'existe pas de traitement curatif de la NF1 ; la prise en charge consiste principalement en un dépistage et un traitement précoce d'éventuelles complications. De ce fait, une surveillance régulière (le plus souvent annuelle) est mise en place dès que le diagnostic est posé ; elle repose sur un examen clinique, particulièrement attentif aux aspects dermatologiques et orthopédiques, et sur un bilan ophtalmologique complet avec évaluation du champ de vision. Lorsque cet examen n'est pas réalisable dans de bonnes conditions, du fait du jeune âge de l'enfant ou d'un manque de coopération, la surveillance de l'aspect des voies optiques est assurée une IRM.
L'apparition d'un gliome des voies optiques impose d'intensifier la surveillance. Le plus souvent, la tumeur est stable ou très lentement progressive ; aucune mesure complémentaire n'est alors nécessaire. Si le gliome s'avère plus agressif, il peut nécessiter une prise en charge spécifique.
S'il existe des difficultés d'apprentissage, la réalisation d'un bilan neuropsychologique permet de mieux cerner les difficultés de l'enfant et de faire le bilan de ses compétences, pour guider au mieux la prise en charge. Celle-ci doit être débutée de façon précoce ; elle comprend souvent de l'orthophonie et de la psychomotricité voire des séances d'ergothérapie.
Les neurofibromes cutanés peuvent être enlevés par chirurgie ou par électrocoagulation au laser, en particulier si leur retentissement esthétique est important. Les neurofibromes plexiformes peuvent être enlevés chirurgicalement s'ils sont trop gênants mais leur ablation est souvent complexe.
Les scolioses qui peuvent survenir au cours de la NF1 sont souvent peu évolutives ; leur prise en charge repose généralement sur des séances de kinésithérapie, plus rarement sur le port d'un corset voire sur une opération.
L'intérêt d'une prise en charge psychologique doit être évalué au cas par cas chez ces enfants atteints d'une maladie chronique imprévisible et potentiellement grave, dont les manifestations peuvent entrainer des douleurs ou un préjudice esthétique parfois source de moqueries, et qui connaissent quelquefois des difficultés scolaires.

Conséquences sur la vie scolaire

Près de 40% des enfants atteints de NF1 présentent des difficultés scolaires, dont l'intensité est variable. Le plus souvent, ils peuvent poursuivre une scolarité normale, moyennant une prise en charge précoce et des aménagements (voir le paragraphe « comment améliorer la vie scolaire »). D'autres bénéficient d'un dispositif collectif d'intégration (Ulis). Une orientation vers un établissement spécialisé est très rarement nécessaire.
Les séances d'éducation physique et sportive sont généralement autorisées sans restriction. Le médecin pourra néanmoins être amené à aménager la pratique de certaines activités, par exemple devant l'existence d'une pseudarthrose ou d'une scoliose sévère.

Quand faire attention ?

Bien qu'inconstantes, certaines difficultés sont plus fréquentes chez ces enfants et doivent être prises en compte :
- lenteur dans les réalisations, fatigabilité
- troubles visuo-spatiaux se traduisant par des difficultés à discriminer, reproduire des figures géométriques, se repérer dans l'espace,
- troubles de la motricité fine et de la coordination motrice avec une maladresse,
- troubles du langage (touchant surtout le versant expressif),
- difficultés de mémorisation,
- agitation
- troubles attentionnels, déficit de concentration,
- difficultés à s'organiser, à planifier.
L'apprentissage de la lecture peut en particulier mettre certains de ces enfants en difficulté.
Du fait de l'aspect inesthétique de certains neurofibromes, ou quelquefois juste à cause des taches café au lait, les enfants atteints de NF1 sont susceptibles de subir des moqueries, auxquelles il convient d'être particulièrement vigilant.
Le retentissement psychologique de certains signes cutanés disgracieux, de la maladie chronique et de sa gravité imprévisible, de douleurs récurrentes, de moqueries et/ou de difficultés scolaires peuvent conduire certains de ces enfants à se replier sur eux même et à s'isoler de leurs camarades. Un suivi psychologique peut alors être profitable.

Comment améliorer la vie scolaire des enfants malades ?

S'il existe des difficultés scolaires, la réponse pédagogique sera adaptée au cas par cas. Un enfant présentant une lenteur ou une fatigabilité pourra par exemple bénéficier d'une réduction du nombre d'exercices demandés, d'un allongement de la durée allouée pour le faire ou d'un fractionnement du travail. Un tiers-temps supplémentaire pourra aussi être envisagé pour les examens.
Si d'importantes difficultés de coordination motrice sont constatées, le recours à un support informatique (ordinateur) pourra permettre à l'enfant d'améliorer sa communication écrite.
L'intervention d'un Accompagnant d'élève en situation de handicap (AESH) peut également être intéressante dans certaines situations, par exemple pour aider un élève à se concentrer ou à s'organiser.
Devant une scoliose sévère, un double jeux de livres et un casier pourront être mis à la disposition de l'élève pour alléger le poids de son cartable.
Les aménagements nécessaires seront si besoin formalisés sous la forme d'un Projet d'accueil individualisé (PAI) ou d'un projet personnalisé de scolarisation (PPS).

L'avenir

La NF1 est une maladie qui reste évolutive toute la vie même si l'essentiel des manifestations apparait dans l'enfance et l'adolescence. Bien que les complications sévères soient rares, une surveillance médicale régulière doit être poursuivie tout au long de la vie.
À l'âge adulte, les personnes atteintes de NF1 sont habituellement bien insérées au niveau social et professionnel et mènent, à l'exception des rares qui présentent une complication grave, une vie normale. Leur espérance de vie est pratiquement comparable à celle de la population générale. Dans les formes frustres, la maladie peut même être méconnue ou diagnostiquée à l'occasion de la survenue d'un autre cas plus typique dans la famille.

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Pour travailler en partenariat, voir la rubrique rouge.

Pour connaître le point de vue des personnes concernées, voir la rubrique verte : témoignages ou associations.

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