Marfan (Syndrome de)

Qu'est-ce que le syndrome de Marfan ?

C'est un syndrome d'origine génétique, qui a été décrit pour la première fois en 1896 par un médecin français, le Dr Antoine Marfan. Classiquement, le syndrome de Marfan associe une grande taille, une atteinte de l'appareil locomoteur (articulations très souples, scoliose...), des symptômes oculaires (myopie, anomalies du cristallin...) et des manifestations cardiovasculaires qui en font la gravité. La maladie s'exprime en fait de façon très diverse d'une personne à une autre, allant de formes frustes parfois méconnues à des formes graves. Abraham Lincoln, Niccolo Paganini et Sergheï Rachmaninov auraient été atteints d'un syndrome de Marfan.

Pourquoi ?

Dans le syndrome de Marfan, le tissu conjonctif qui assure le soutien, la protection et la cohésion des organes au sein de l'organisme, est altéré. Il est fragilisé, moins élastique et moins résistant aux contraintes physiques parce qu'il contient une quantité insuffisante d'une protéine appelée fibrilline, ou que celle-ci est anormale. Le plus souvent, c'est la présence d'une mutation (anomalie génétique) dans le gène FBN1, le gène qui commande la fabrication de fibrilline, qui est responsable de la maladie. Plus rarement, il s'agit d'une mutation dans un autre gène (TGFßR2).

Dans 75 % des cas, l'enfant atteint du syndrome de Marfan a reçu la mutation de l'un de ses parents, qui est donc également malade, parfois sans le savoir. Dans 25 % des cas, la mutation est apparue chez lui de novo c'est-à-dire par hasard (on parle de néo-mutation).

Le syndrome de Marfan se transmet selon un mode autosomique dominant , ce qui signifie que lorsqu'un parent est atteint, il a, à chaque grossesse, un risque sur deux de transmettre la maladie à son enfant. Une personne avec peu de signes cliniques peut avoir un enfant atteint d'une forme plus sévère et inversement.

Quels symptômes et quelles conséquences ?

Les manifestations du syndrome de Marfan évoluent avec l'âge : les symptômes sont généralement absents à la naissance et apparaissent progressivement au cours de la vie. La présentation et la gravité de la maladie sont variables d'une personne à une autre, y compris au sein d'une même famille, allant de formes frustres pouvant passer inaperçues à des formes sévères.

Les signes les plus précoces concernent généralement le système musculo-squelettique (os, ligaments et muscles). Les enfants atteints de syndrome de Marfan sont souvent grands et maigres, avec des doigts longs et effilés (arachnodactylie), des membres longs et parfois des pieds plats. Du fait d'une laxité excessive des ligaments, leurs articulations sont souvent très souples, ce qui les rend sujets aux entorses et aux luxations. En grandissant, beaucoup développent une scoliose (déformation en S de la colonne vertébrale) et d'autres, moins nombreux, une déformation du thorax (creux au niveau du sternum ou, au contraire, sternum bombé).

Le cœur et les parois des vaisseaux sanguins contiennent de la fibrilline. Des complications cardiovasculaires sont donc possibles. Les principales atteintes cardiaques concernent l'aorte (grosse artère dans laquelle le sang se jette à la sortie du cœur) et les valves cardiaques (petits clapets permettant d'isoler les cavités du cœur les unes des autres lors des contractions cardiaques). Dans le syndrome de Marfan, les parois de l’aorte sont moins élastiques et peuvent se dilater progressivement au cours du temps sous l'effet de la pression du sang (pression artérielle). Les valves cardiaques peuvent être altérées entraînant une absence d’étanchéité entre les différentes cavités cardiaques. La sévérité de ces manifestations, potentiellement graves, est très variable d'un enfant à un autre.

L'atteinte ophtalmologique est fréquente mais n’existe pas toujours. Une première atteinte est l'ectopie du cristallin. C’est un positionnement anomal du cristallin (lentille située à l’entrée de l'œil et qui accommode la vue afin qu’elle soit nette). Cette ectopie est la conséquence de la mauvaise qualité de la fibrilline qui compose les fibres qui maintiennent en place le cristallin.  L'ectopie du cristallin peut être, soit sans retentissement sur la vue, soit responsable d'une myopie plus ou moins sévère, soit  évoluer vers une luxation du cristallin, c'est-à-dire vers un déplacement brutal du cristallin. Cette luxation s’accompagne d'une diminution brutale et importante de la vue. Elle est favorisée par un choc sur l'œil ou sur la tête.

Une deuxième atteinte ophtalmologique est la myopie, qu’elle soit secondaire à l’ectopie du cristallin, ou existante de façon isolée. La myopie forte peut aussi générer des complications telles que des lésions de la rétine. La rétine est le tissu qui tapisse le fond de l'œil. Elle perçoit l'image et la transmet au cerveau par le nerf optique. Dans la myopie, la rétine peut se déchirer par endroits, voire se détacher complètement de son support : c'est le décollement de rétine. Ce décollement se traduit en premier par une apparition brutale d’un voile noir devant les yeux suivi rapidement d’une baisse importante de la vue. Pour préserver la vision, une opération chirurgicale est alors rapidement nécessaire.

Sur le plan pulmonaire, la survenue de pneumothorax, c'est-à-dire l'irruption anormale d'air dans la cavité pleurale (l’espace entre le poumon et la cage thoracique), est un peu plus fréquente chez les personnes atteintes de syndrome de Marfan par rapport à la population générale. Le pneumothorax se traduit par une gêne respiratoire d'apparition brutale accompagnée d'une douleur dans la poitrine.

Il n'y a pas de retard mental et classiquement pas de signe neurologique, même si du fait de la longueur et de la souplesse excessives de leurs doigts, certains peuvent avoir des difficultés en motricité fine, en graphisme ou en écriture. Ces troubles sont aggravés par un déficit visuel s'il en existe un. Le syndrome de Marfan, en tant qu'affection chronique, peut en outre avoir un retentissement psychoaffectif lié notamment aux difficultés d'acceptation de la maladie. Cela peut se traduire par une agitation psychomotrice, ou par une tendance à se mettre en retrait, associés ou non à des difficultés scolaires.

Quelques chiffres

La fréquence du syndrome de Marfan est difficile à évaluer car de nombreux cas sont probablement méconnus ; elle est estimée à environ 1/5 000 naissances en France, toutes origines géographiques confondues. Ainsi 10 à 15 000 personnes seraient concernées par cette maladie en France actuellement, aussi bien des hommes que des femmes. Dans 75 % des cas, la maladie est transmise par l'un des parents qui est donc également atteint, parfois sans le savoir. Dans 25 % des cas, il s'agit d'une forme de novo.

Traitement

À l'heure actuelle, il n'existe pas de traitement spécifique du syndrome de Marfan : on ne sait ni « réparer » le gène altéré, ni apporter la protéine manquante.

Les consultations médicales pluridisciplinaires et régulières ont pour but de dépister précocement d'éventuelles complications et de mettre en place sans retard un traitement adapté, notamment pour protéger le coeur. La surveillance repose sur un examen clinique attentif, un examen ophtalmologique complet et une échographie du coeur et de l'aorte de façon périodique. Il est important d'éviter les situations susceptibles de provoquer une élévation brutale de la tension artérielle. De ce fait certaines activités sportives sont interdites, en particulier les sports de contact et les sports de force pratiqués en apnée. Les sports d'endurance peuvent être pratiqués sans esprit de compétition. En pratique, il est important de se référer aux indications fournies dans le Projet d'accueil individualisé (PAI).

Sur le plan cardiaque, le plus souvent, dès que le diagnostic de syndrome de Marfan est établi, un traitement par un médicament « béta bloquant » est mis en route. Ce traitement ralentit le rythme cardiaque (le pouls) et en limite l'élévation de la tension artérielle qui pourrait abîmer la paroi des vaisseaux sanguins. Il permet ainsi de réduire le risque de dilatation de l'aorte. S’il y a eu une chirurgie des valves cardiaques, un traitement antibiotique est prescrit de façon préventive avant certains soins dentaires et certaines opérations chirurgicales, afin de prévenir le risque d'endocardite (inflammation de l'endocarde, le tissu qui tapisse l'intérieur du cœur). Si l'aorte est très dilatée ou s’il existe un dysfonctionnement important des valves, une opération de chirurgie cardiaque peut être nécessaire, ce qui reste assez rare pendant la période de l'enfance.

La prise en charge d'une ectopie du cristallin dépend de son retentissement sur la vue. Si le retentissement visuel est peu important, les lunettes permettent généralement d'obtenir une correction suffisante. Dans des formes plus évoluées, une opération chirurgicale peut s'avérer nécessaire. Lorsque la surveillance ophtalmologique révèle l'apparition de déchirures rétiniennes, un traitement au laser est entrepris pour réduire le risque d'évolution vers un décollement de rétine.

La prise en charge orthopédique peut comprendre des séances de kinésithérapie motrice en cas de douleurs dorsales ou de douleurs articulaires, le port de semelles orthopédiques si les pieds sont plats ou déformés, la confection d'un corset ou plus rarement une intervention chirurgicale pour empêcher l'aggravation d'une scoliose. Des séances de psychomotricité ou d'ergothérapie peuvent être prescrites s'il existe des troubles de la motricité fine ou de la coordination motrice.

Il existe un traitement permettant de réduire la taille finale adulte des enfant atteints d’un syndrome de Marfan ayant une taille prédictive supérieure ou égale à 1,85 m pour les filles et supérieure ou égale à 2 m pour les garçons, si l’enfant et sa famille sont demandeurs.

L'intérêt d'une prise en charge psychologique doit être évalué au cas par cas.  Il peut exister parfois un retentissement psychologique qui peut s’exprimer par des troubles du comportement ou des difficultés scolaires.

Conséquences sur la vie scolaire (voir fiche Syndrome de Marfan, BEP)

Dans la majorité des cas, la maladie n'a pas d'incidence sur la scolarité.

Le sport à l’école et en dehors de l’école, sont le plus souvent autorisés et dépend évidemment de l’atteinte cardiaque. La fatigue doit être respectée et l’effort modéré (en-deçà du seuil d’essoufflement).

Le placement dans la classe dépend d’un éventuel trouble de la vue, même en cas de grande taille.

Plus rarement, l'existence d'un déficit visuel sévère, l’hyperlaxité, et/ou l’arachnodactylie, peuvent entraîner des difficultés en motricité fine, en particulier pour l’écriture et le graphisme. Dans ce cas des séances de psychomotricité ou d’ergothérapie peuvent être prescrites pour aider l’enfant, pendant ou en dehors du temps scolaire.

Toutes ces difficultés peuvent nécessiter la mise en place de divers aménagements ayant des incidences financières. Dans ce cas, il sera nécessaire que la famille s'adresse à la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) pour que soit élaboré et mis en œuvre un projet personnalisé de scolarisation (PPS) dans le cadre d'un plan de compensation du handicap (voir fiche spécifique).

À la cantine, le régime alimentaire doit être normal, diversifié et équilibré. Malgré un apport calorique qui peut être conséquent, la maigreur peut rester importante, surtout pendant la phase prépubertaire. Aucun complément alimentaire n’existe pour faire grossir les enfants, et ils peuvent être dangereux. Une activité physique régulière est conseillée pour éviter la fonte musculaire.

Quand faire attention ?

- L'apparition d'une douleur intense au niveau de la poitrine ou du ventre, ou la survenue brutale d'une gêne respiratoire nécessitent impérativement un avis médical en urgence (contacter le 115). Le protocole à suivre en cas d'urgence est aussi un des éléments à formaliser dans le PAI pour permettre à l'équipe pédagogique de ne pas se trouver démunie dans ces situations.

- En cas de baisse brutale de la vue, il faut avertir sans délai les parents afin qu'ils emmènent rapidement leur enfant chez un ophtalmologiste.

- Les parents doivent également être informés de l'apparition d'une fièvre ; s'il existe une anomalie des valves cardiaques, cette situation impose une consultation médicale.

- Du fait de leur grande taille, de leur silhouette un peu particulière, de certains traitements médicaux (port de corsets...) ou de la contre-indication de certaines activités sportives, les enfants atteints de syndrome de Marfan sont susceptibles de subir des moqueries, auxquelles il convient d'être particulièrement vigilant.

- Le traitement béta-bloquant peut générer une fatigabilité, ce dont il faut tenir compte.

Comment améliorer la vie scolaire des enfants malades ? (voir fiche Syndrome de Marfan, BEP)

Les aménagements seront discutés au cas par cas, en fonction des besoins de l'élève notamment en cas de :
- déficit visuel,
- scoliose,
- difficultés pour le graphisme ou l'écriture,
- fatigabilité de l'enfant.

L'avenir

Le pronostic du syndrome de Marfan s'est beaucoup amélioré depuis une trentaine d'années : l'administration précoce et prolongée du traitement béta-bloquant, la mise en place d'une surveillance régulière et les nouvelles techniques de chirurgie vasculaire ont en effet permis de réduire considérablement la fréquence des complications cardiovasculaires sévères de la maladie. D'autres médicaments sont actuellement à l'étude et les progrès de la recherche permettront sans doute d'améliorer encore la prise en charge du syndrome de Marfan dans les années à venir.

Il est donc fondamental d'assurer à ces enfants une scolarisation de qualité afin d'envisager un large choix d'orientation professionnelle, au même titre que les enfants sans syndrome de Marfan. À l'âge adulte, il y a peu  de restriction dans le choix d’un métier, en dehors des professions très physiques, nécessitant le port de charges lourdes ou de la manutention.