Nutrition parentérale

Qu'est-ce qu'une nutrition parentérale ?

La nutrition parentérale (NP) est une technique d’assistance nutritive par voie veineuse, exclusive ou complémentaire. Elle est indiquée s’il existe une nécessité de nutrition artificielle et que la nutrition par voie digestive est impossible. La NP peut être effectuée par une veine périphérique ou par un cathéter posée dans une grosse veine (cf. fiche cathéter veineux central).

L’administration continue de la nutrition artificielle consiste à administrer les nutriments 24h/24. L’administration cyclique consiste à apporter périodiquement les nutriments, permettant une période de « jeûne ».

Pourquoi ?

Le recours à une nutrition artificielle est requis lorsqu’il existe une dénutrition établie ou un risque prévisible de dénutrition.
La NP peut être conduite chez un enfant ayant une pathologie intestinale rendant cette dernière inefficace pour l’absorption des nutriments. La NP est débutée en milieu hospitalier, puis après éducation en centre spécialisé, poursuivie au domicile. Son mode d’administration est en général cyclique (nocturne). Elle peut être soit totale, soit associée à une alimentation digestive par la bouche ou par une NE (cf fiche gastrostomie et sonde nasogastrique).

Comment ça marche ?

La NP est administrée au moyen d’un cathéter à émergence cutanée de type Broviac® : Lorsqu'il n'est pas utilisé, l'extrémité extérieure du cathéter est fermée, emmaillotée dans une petite pelote de bande stérile. Cette tubulure et ensuite plaquée contre la peau par un pansement et un bandage.
Les solutions de nutrition parentérale est administrée dans la plupart des cas grâce à des poches souples multi-compartimentées où chaque nutriment se trouve dans un compartiment séparé de son voisin par une thermo soudure qui est rompue au moment de son utilisation, ce qui permet une meilleure conservation.
Lorsque la NP est nécessaire durant le temps scolaire,  celle-ci doit se faire obligatoirement avec une pompe (arrêté du 18 juin 2014, effectif au 1er septembre 2014). Il existe deux types de pompe : fixe ou portable. L’intérêt de la pompe portable est de pouvoir être utilisée en ambulatoire (pouvoir se déplacer librement tout en étant branché à la NP). L’utilisation de sac à dos avec ou sans roulettes contenant la pompe et la poche permet tous les déplacements à l’extérieur.

Les complications

Les complications de la NP sont à types de :

• Complications mécaniques liées au cathéter, à type d’occlusion, de déplacement ou de fissure.
• Complications infectieuses du fait de la communication directe entre l’extérieur et la circulation sanguine. Le mécanisme classique est la progression des germes le long du cathéter à partir de l’orifice cutané. La prévention repose sur le respect strict de la stérilité du dispositif.
• Complications métaboliques par mal adaptation des solutions de nutrition. Ce risque est surveillé par le centre hospitalier référent.

Conséquences sur la vie scolaire

- Un Projet d'accueil individualisé (PAI) est habituellement mis en place pour l'enfant porteur d'un cathéter central à l'école, du fait de la maladie qui rend ce matériel indispensable.
- Les sports de contacts et les sports violents seront évités : karaté, judo, rugby ....
- La piscine et les activités avec beaucoup d'éclaboussures sont proscrites pour les élèves ayant un cathéter à émergence cutanée.
- En cas de fièvre non expliquée par un symptôme évident (rhume, toux...), il convient de prévenir les parents rapidement.
- Les sorties scolaires sont possibles. Pour l'élève ayant une nutrition parentérale nocturne quotidienne par le biais d'un cathéter extériorisé, la présence d'un de ses parents sera indispensable : en effet ce sont eux qui effectuent quotidiennement et de manière stérile les gestes infirmiers nécessaires au branchement et à la surveillance de la perfusion de nutrition parentérale.
- Les élèves qui ont une NP sur cathéter à émergence cutanée ne mangent généralement pas à la cantine car peu ont la possibilité médicale d’avoir une alimentation par la bouche (par exemple, ils peuvent avoir un tube digestif qui contre-indique toute alimentation). Néanmoins,  sa présence au   moment des repas collectifs semble importante car ce partage fait partie de son intégration sociale.

Quand faire attention

Pour les cathéters centraux à émergence cutanée :
- Fièvre : Les cathéters à émergence cutanée doivent être maintenus dans un environnement stérile : en effet, ils sont particulièrement vulnérables face aux infections bactériennes. Ces infections sont tenaces (le cathéter en lui-même n'a pas de système immunitaire !) et risquent de provoquer une septicémie.
- Heurts : Les coups et heurts sur le cathéter central sont douloureux. Ils peuvent de plus abîmer le cathéter voire le désinsérer ou le rompre. En cas de choc important, il conviendra de s'assurer de l'intégrité du bandage. Si le bandage ou le pansement est défait, les parents doivent être prévenus rapidement car il est primordial de préserver l'intégrité et la stérilité du cathéter : le pansement doit être refait stérilement au plus vite.
- Eau : Le cathéter et ses protections doivent rester secs et propres. Ils ne doivent en aucun cas être mouillés car cela favorise les infections du cathéter. Ainsi, à la maison, l'enfant et sa famille veillent à ne jamais mouiller les bandages en particulier pendant la toilette. Si cela arrivait, il est indispensable que les parents soient prévenus immédiatement.

À noter qu’il existe des vêtements spécifiques qui permettent de protéger les cathéters.

Pour avoir des pistes pédagogiques plus détaillées, voir la rubrique jaune.

Pour travailler en partenariat, voir la rubrique rouge.

Pour connaître le point de vue des personnes concernées, voir la rubrique verte : témoignages ou associations.

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Publication : septembre 2018